厘清医保的基本制度：医疗保险与医疗救助

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来源：中国医疗保险

作者：王震   中国社科院经济研究所

在最新发布的“待遇清单”里，国家医保局对基本医疗保险于医疗救助这两个基本医疗保障制度下了定义，并规定：各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

基本医疗保险：覆盖城乡全体居民，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。

医疗救助：帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排。

从理论上来说，医疗救助属于救助类项目，针对的是落入“安全网”之下的低收入群体，医疗保险属于社会保险类项目，针对的是全体参保人的疾病风险，二者的对象、任务、方式都有明确的区分。那么，二者的“整合”是哪些功能和职责？如何在“整合”中正确把握二者的边界？这对于完善中国特色医疗保障制度、提升医疗保障的治理能力与水平，以及提高医疗保障基金使用效率都有重要意义。本文拟从医疗救助与医疗保险的理论、现实与政策等方面对如何处理二者之间的关系进行分析和论述，并提出相关建议。

医疗保险与医疗救助的理论分野

现代社会“救助”的理念来源于英国的济贫法（Poor Law）传统。虽然早期的“济贫法”广受诟病，认为是对穷人的一种压迫和歧视，但是“济贫法”的一个保障理念却被现代社会保障制度所吸收，即“安全网”的理念，对在市场竞争或社会生活中落入到“安全网”之下的群体提供救助。这一原则也被上世纪40年代的《贝弗里奇报告》所吸纳，成为现代社会保障制度的重要原则。

与仅针对穷人的定向救助不同，社会保险的传统则来自德国，其历史来源是传统行会中雇主和雇员的互助互济。与“救助”的理念不同，社会保险不针对特定的群体，而是强调参保人之间的风险分散与互助互济。1883年德国俾斯麦政府通过法令将医疗保险法定化，强制所有符合条件的企业和工人参加保险，不管其收入如何。因此，从保障对象上，医疗救助与医疗保险就有明显的区别：医疗救助针对的是低收入群体，医疗保险则是在（符合条件的）全人群范围内进行互保。

在筹资来源上，救助类社会保障的资金主要来自政府的财政直接拨款以及其他社会资金；社会保险则来自参保人的缴费。筹资来源的差别还意味着接受救助者与救助基金、接受保险赔付者与保险基金之间的关系的差别：在社会保险关系中存在缴费义务与接受保险赔付权利之间的对应关系，只要有缴费，在遭遇疾病风险时就有获得保险赔付的权利；而救助并不存在这种权利义务对应的关系，接受救助的唯一条件就是收入低于某一程度（通常是贫困线）。

不论是医疗救助还是医疗保险，都是社会保障的具体模式，都有实现社会平等、减贫扶贫等再分配的功能。但是二者实现这个功能的途径是不同的：医疗救助主要通过事后的资金补偿，即收入下降发生后，对接受救助者提供补贴，并使其收入维持在贫困线之上。医疗保险实现再分配功能的途径，一是在缴费阶段实行的“量能缴费”，即根据收入高低缴费，高收入者高缴费，低收入者低缴费；二是通过事前建立风险防范基金，在大数法则下对冲疾病风险带来的收入损失。前一个途径是收入高的群体补贴收入低的群体，后一个途径是未发生疾病的群体补贴发生疾病的群体。

这两种再分配功能的实现途径体现了救助与社会保险二者在保障理念上的差别：救助是“安全网”的理念，即只对那些在社会中落入“安全网”之下的人群进行救助，而且救助的限度仅在于使被救助者回到安全网之上。在实践中，救助机制属于对特定群体的“特惠制”，依赖于被救助者的家计调查，以确定救助对象。因此，救助机制在实践中的关键是“锚定”的机制，依赖于精准的家计调查。

社会保险则是社会互助互济的理念，除了为参保人提供风险防范机制外，还通过互助互济加强不同群体之间的社会团结。社会保险对参保人的保障不依赖于某个具有特定特征的群体，而是对所有参保人“一视同仁”。体现在医疗保险中，则是“同病同保障”，不管哪个群体，不论其收入、年龄、职业、性别等特征，只要是同种疾病则同等待遇。从这个角度，医疗保险可以称之为“普惠制”的保障机制。

医疗救助与医疗保险二者之间的这些制度特征差别决定了二者在医疗保障中的功能与定位的区分：医疗救助担负的是救助贫困群体、低收入群体的功能，它不考虑处于“安全网”之上的人口的医疗费用问题；医疗保险则通过全体参保人的缴费实现风险分担，其待遇确定只取决于所患疾病以及治疗所需的医疗费用。

医疗救助与医疗保险的“整合”

我国基本医疗保险的一个基本原则是“保基本、广覆盖”，这意味着在当前的经济社会发展条件下，总体保障水平还较低，特别是城乡居民医疗保险，主要依靠财政的注资及个人缴费，保障水平更低。在这样的情况下，即使有基本医疗保险的保障，一部分低收入群体仍然难以负担高额医疗费用。还有一部分经济困难的家庭难以负担参加基本医保的个人缴费。

为了解决这个问题，在2003年建立新型农村合作医疗的同时，还建立了农村居民的医疗救助制度，专门针对农村的低保户、五保户以及其他符合条件的困难家庭，通过财政资金补贴其参加新农合，并对新农合报销后的大额医疗费用进行补贴。2005年这一医疗救助制度开始在城镇居民中试点，建立城镇居民医疗救助制度。2009年全面建立了农村和城镇居民的医疗救助制度。2015年将农村和城镇居民的医疗救助合并实施，建立了统一的城乡居民医疗救助制度。

医疗救助制度的资金主要来源于地方财政的拨付，以及公益彩票、社会捐助等其他资金，但主体仍然是政府财政资金。医疗救助的具体救助方式包括两个：一是资助低保户、五保户以及其他经济困难群体参加医疗保险；二是对经过医疗保险报销后，额度仍然较高的大额医疗费用进行补助。2017年医疗救助资助参加基本医疗保险5621万人，支出74亿元，人均补助131.6元。实施住院和门诊医疗救助3517万人次，支出266.1亿元。

在国家医疗保障局成立之前，我国医疗救助的行政管理及经办服务都由民政部门主管。基本医疗保险中的职工医保及城镇居民医保由人力资源社会保障部门主管，新型农村合作医疗由卫生行政部门主管。医疗保障体制的这种部门分割为医疗救助的管理及经办服务带来了一些问题：

首先，获得医疗救助的间接成本过高。由于涉及到被救助者的资格认定问题，因此相比于基本医疗保险，医疗救助的审查程序更为繁琐和复杂。为了获得救助，完成这一系列复杂程序需要被救助者有较高的素质，能够在短时间内熟悉这一套程序。但是被救助者恰恰又是低收入群体，老弱病残本就占多数。在这样的情况下，被救助者为了获得救助，需要付出相当的时间和精力，间接成本高昂。甚至一些案例也表明，为了获得救助所付出的间接成本远高于能够获得救助额度。

其次，医疗救助的经办服务和资金管理效率较低。由于医疗救助涉及到的资金支出规模不大，相比于基本医疗保险每年1.7万亿的支出，医疗救助每年只有300多亿的支出。主管部门单独建立一套申报、审批、结算及监管的信息网络的单位成本非常高。因此，大部分地区医疗救助的管理及经办服务仍然是手工操作。这就带来了两个问题：一是操作流程繁琐，时间长、易出错，这对申报人而言无疑提高了间接成本；二是对医疗服务供给方的约束和监管能力低下，无法约束医疗服务供给方的机会主义行为。在大部分情况下，医疗救助的操作流程要求被救助者自带医疗服务机构的各种票据，以及医疗保险的报销单据到经办机构手工报销。2015年《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》要求建立健全“一站式”即时结算的机制，但从各地实际进展情况看，由于涉及到与基本医疗保险信息管理平台的对接等问题，实现即时结算的地区还是少数。

第三，医疗救助对象的认定除了依托家计调查的家庭收入状况外，还依赖于对医疗费用的认定。在部门分割、经办服务不连续的情况下，医疗救助对医疗服务费用的认定主要依靠基本医疗保险的报销单据。但是医疗保险的经办服务部门与医疗救助经办服务部门的分割，导致二者难以及时进行信息沟通，从而导致资格认定以及救助额度难以实现精准“锚定”。高收入家庭被纳入救助对象、低收入家庭不能获得救助的情况时有发生。

上述几个问题的一个直接原因是部门分割导致的管理和经办服务分割，以及由此带来的效率损失。因此，将医疗救助和基本医疗保险的管理职能合并到新成立的国家医疗保障局，一个主要的目的就是实现医疗保障经办服务的一体化和连续性，实现医疗救助与基本医疗保险管理与经办服务的有机衔接。部门职能合并之后，医疗救助的经办服务可以依托基本医疗保险的服务网络进行，救助资格的申报、审查、审批，特别是救助资金的结算等可以实现即时结算。只要资格确定，被救助者在医院窗口可以一次性结算所有费用，只需支付自己负担的费用即可。此外，医疗救助还可以借助医疗保险基金与医疗服务供给方的谈判机制以及定点协议管理，提高救助资金的使用效率。总而言之，医疗救助与医疗保险管理职能合并的目的，应该是实现医疗保障管理与经办服务一体化、连续性，提高医疗救助和医疗保险基金的使用效率。

医疗救助与医疗保险在现实中的“分”与“合”

医疗救助与医疗保险管理职能的整合不意味着二者在资金上的混用，也不意味着二者功能的错位与交叉。如前所述，医疗救助针对的是特定的“人”，即低收入群体；而医疗保险针对的是“疾病”以及疾病带来的收入损失。前者是有“特定指向”的“特惠制”机制，后者是面向所有参保人的“普惠制”机制；前者对低收入的被救助者提供倾斜性补贴，高收入者不能获得，后者是“同病同保障”，一样的疾病，不因其收入、年龄、职业、性别而有所差别。国家医疗保障局整合的是医疗救助和医疗保险的行政管理与经办服务，是公共服务的连续性、一体化，而不是两个制度的合并。因此，在现实中处理二者之间的关系需把握以下问题：

3.1 要恪守二者之间的职能分工，各司其职

杜绝用医疗保险的资金干医疗救助的活、用医疗救助的资金干医疗保险的活。在前期医疗保障减贫扶贫的工作中，一些地区提高了贫困人口基本医疗保险的报销比例。固然这种做法是为了尽快完成扶贫减贫的任务，但却违背了医疗保险的“同病同报销”的基本原则，为各种法定外待遇提供了口实。对贫困人口高额医疗费用的补贴属于专门针对某一特定群体的“特惠制”待遇，这一职能是由医疗救助来承担的。国家医保局整合二者的管理职能，也为下一步理顺二者之间的关系，建立长效的医疗扶贫减贫机制提供了基础。

3.2 利用医疗保险比较成熟的管理和服务网络，实现医疗救助与医疗保险经办服务的连续性与一体化

实现二者管理与经办服务的有效衔接，本就是整合医疗救助与医疗保险到一个部门管理的本来目的。在管理和经办服务的整合中，有三个环节需要重点考虑：

一是将医疗救助的资格认定纳入到医疗保险的参保系统中，利用医疗保险的参保系统对医疗救助的申报、审核以及审批等环节进行优化，减少申报流程，提高资格认定的精确度。在这方面，除了利用医疗保险的管理系统外，也要与民政部门进行有效的信息沟通和对接，将低保户、五保户等民政保障人口信息与医疗救助信息进行整合。

二是利用医疗保险的即时结算系统，实现医疗救助的“一站式”即时结算。将医疗救助人口的信息在参保系统和结算系统进行标记，一旦符合救助条件的医疗费用发生，可以在结算时直接通过医保结算系统结算，被救助者仅需支付个人负担的费用即可。

三是利用医疗保险的协议定点管理，将医疗救助资金也纳入到医保基金的支付系统中，提高医疗救助资金的谈判和监管能力，从而提高医疗救助资金的使用效率。

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